华西卫校郫县希望校区对高血压性心脏病病例剖析

华西卫校郫县希望校区对高血压性心脏病病例剖析

［病例摘要］

男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，显着加剧伴下肢浮肿一个月，五年前，因爬山时突感心悸、气短、胸闷，休憩约1小时稍有减轻。以后自觉膂力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地确诊为"心律不整"，服药作用欠好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短显着，不能平卧，尿少，体面及两下肢浮肿，腹胀加剧而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发生；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不喝酒。

查体：T37.1℃， P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清协作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两头扩展，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级缩短期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音削弱；双下肢显着可凹性水肿。

化验：血常规Hb129g/L， WBC6.7×109/L， 尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L， Cr：113umol/L， 肝功能ALT 56u/L， TBIL：19.6umol/L.

［剖析］

一、确诊及确诊根据（8分）

（一）确诊

1.高血压性心脏病：心脏扩展，心房纤颤，心功能IV级

2.高血压病Ⅲ期（2级，极高风险组）

3.肺部感染

（二）确诊根据

1.高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两头扩展，心律不整，心率>脉率

2.高血压病Ⅲ期（2级，极高风险组） 二十余年血压高（170/100mmHg）； 如今Bp160/100mmHg；心功能IV级

3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细微湿罗音

二、辨别确诊（5分）华西卫校

1.冠心病

2.扩大性心肌病

3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全

三、进一步查看（4分）

1.心电图、超声心动图

2.X线胸片，必要时乳房CT

3.腹部B超 1分

4.血A/G， 血K+，Na+，Cl-

四、治疗准则（3分）

1.病因治疗：合理运用降血压药

2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药

3.对症治疗：控制感染等

2：左面肺炎病例剖析

华西卫校郫县希望校区坐落郫县联合镇学院路68号。